什麼是胚胎種植？

    受精後6-7天開始（即受精卵進入宮腔後2-3天），約需歷時72小時（受精後9-10天）分三步：初始粘附：apposition（尚不牢固）；穩定粘附；植入。

    胚胎種植的必要條件：透明帶消失；滋養層細胞增殖；受精卵與內膜同步發育。許多不明原因的不孕可以通過ART得到解決，ART週期單個胚胎種植率不盡如人意，儘管多次植入高品質胚胎仍不能獲得臨床妊娠，提示女性不孕的原因之一是胚胎不能成功種植。

胚胎種植失敗是引起不孕的重要原因之一

    子宮內膜容受性與胚胎種植：子宮內膜容受性的評估：傳統研究：注重組織學的改變；Noyes評分。超聲：即時、無創、價廉、可重複性；可以觀察子宮內膜厚度、形態；彩色多普勒超聲預測子宮內膜容受性 ；子宮內膜分子生物學評估。

    子宮內膜功能的臨床評估：需要探索一種無創、即時的檢查方法；超聲檢查可通過直觀監測子宮內膜的形態、厚度，間接反應子宮內膜基底層的發育潛能；隨著超聲檢查手段的不斷完善及超聲檢測解析度的不斷提高，應用彩色多普勒超聲檢測子宮內膜血流成為可能。

    子宮內膜的超聲評估：排卵時內膜的厚度和形態，可以作為妊娠的預測。素彩色多普勒超聲檢測子宮內膜血流可預測妊娠結局。預測妊娠的子宮內膜厚度文獻報導不一。適宜妊娠的平均子宮內膜厚度9-11mm，內膜厚度＜ 6mm幾乎沒有妊娠的可能，這意味著妊娠至少需要一定厚度的子宮內膜。

    子宮內膜厚度：子宮內膜過薄較常見；子宮內膜對雌激素反應喪失或減低的原因：子宮內膜基底層永久損害；子宮內膜對雌激素抵抗；子宮內膜基底層血供減少；雄激素水準過高。

    子宮內膜基底層永久損害：子宮內膜炎症；過度刮宮；子宮內膜手術後瘢痕。

    子宮內膜對雌激素抵抗：過多應用CC；孕期子宮過多暴露在已烯雌酚環境。

    子宮內膜基底層血供減少：子宮多發肌瘤；子宮的大手術後；子宮腺肌瘤。

    卵巢雄激素的水準過高：在LH作用下卵巢基質過度增生產生過多雄激素，通常表現在：高齡婦女（年齡超過40ys）；對Ga低反應；Ga刺激高反應（PCOS）。薄型內膜：“薄型”子宮內膜和“正常”子宮內膜的界限一直存在爭議；為達到最高的妊娠率，有研究表明最小的內膜厚度應為7.0mm，最好 ＞9.0mm；目前的治療策略不理想；急需探索新的有效的治療方法。

    關於薄型子宮內膜的病理生理假說：子宮放射動脈血流高阻，可能削弱腺上皮的生長發育、導致調節血管發生的關鍵因數——VEGF表達減少。VEGF表達減少，導致血管發育不良，減少了子宮內膜的血供，如此惡性循環造成薄型子宮內膜的發生。因此，子宮放射動脈高阻可能在薄型子宮內膜的發病機制中起作用。

    子宮內膜厚度、形態與子宮內膜容受性：取卵日、移植日子宮內膜呈三線征者，妊娠率高。但也有研究認為子宮內膜厚度、形態對預測子宮內膜容受性意義不大。

    實際工作中也發現即使排除內膜厚度及形態的影響因素，IVF-ET的成功率仍不盡如人意。迫切需要探索一種無創的預測子宮內膜容受性的方法。

    子宮內膜血流對妊娠的預測作用：大量研究表明子宮內膜血流與妊娠結局相關；Chicn等回顧性分析623例IVF-ET患者子宮內膜血流；ET當天檢測到子宮內膜及內膜下血流者，其妊娠率及種植率分別為47.8%及24.3%，而沒有檢測到血流者僅為7.5%及3.5%；後者或為高齡婦女，或子宮內膜較薄，或血流阻力高，且一半以上（6/11例）發生流產。

    子宮內膜內及內膜下血流均可探測到者，其妊娠率及胚胎種植率明顯提高，活產率明顯提高，流產率明顯降低；當子宮內膜內血流可探及時，子宮內膜厚度和形態變得不再重要；也有研究發現，IVF-ET週期妊娠組與非妊娠組子宮內膜下血流S/D、PI、RI無差異，只是缺乏子宮內膜下血流者種植失敗；另有研究發現公三雄超聲對子宮內膜容受性有預測價值。

    子宮內膜血流在評估子宮內膜容受性方面的價值仍有不同觀點；濾泡晚期到黃體早期子宮內膜血流灌注的變化是子宮內膜容受性的重要決定因素，血供良好可能對隨後的繼續妊娠或活胎分娩起一定作用；當臨床有先兆流產徵兆時再檢測子宮或子宮內膜血供可能太晚，因為沒有更有效的辦法阻止流產發生（預培其損）；在移植前測量子宮內膜血供為提高妊娠率、減少流產進行相應治療措施提供了可能。活產者子宮內膜和內膜下血供明顯高於流產者。

如何提高子宮內膜的容受性？

雌激素；阿司匹林、肝素、強的松；硝酸甘油、萬艾可顆粒細胞集落刺激因數（G-CSF）維生素E+己酮可哥堿；羊膜移植；中醫中藥都是可行的方法。

具體應用如下：雌激素及低劑量阿司匹林100mg（Sher et al.199.;Week stein et al,1997）可明顯增加子宮動脈血流速度，提高IVF妊娠率及種植率（Rubiustein et al,1999）。

硝酸甘油，副作用多（頭痛、噁心，低血壓）而依從性差（Smith and Brien,1998）。

己酮可哥堿（800mg/day）聯合維生素E（1000 IU/day）可減少由於幼時放射線引起的子宮萎縮，顯著增加子宮內膜厚度及子宮動脈血流（Letur-Koraisch et al,2002;Lede e-Bataille et al,2002）。

雌激素可幫助子宮內膜發育不良者建立內膜。Li等對21例POF給予不同劑量雌激素，一組為序貫變理劑量方式，其餘三組分別給予1mg、2mg及4mg,除1mg組子宮內膜反應不良外，其餘子宮內膜反應良好，提示需要足夠的雌激素才能啟動子宮內膜發育。Sher等進一步研究發現，單純應用雌激素並不能顯著提高子宮內膜反應不良者的妊娠率，而與萬艾可聯合應用，可收到良好效果。戊酸雌二醇4mg km,每週2次。萬艾可25mg,q8h×8g天 ,可改善子宮內膜厚度及子宮動脈血流。

中醫中藥的應用：中藥口服（補腎活血、活血益氣等）；中藥製劑宮腔注射（丹參注射液）；盆腔理療；針灸。

補腎活血中藥配合芬嗎通改善子宮內膜容受性的研究：臨床資料和方法——實驗物件：102例薄型子宮內膜不孕症患者；基礎血FSH 15mIU/mL；彩色多普勒能量圖提示子宮內膜血流不良（無血流信號）。隨機分為2組：芬嗎通組及芬嗎通加中藥組。用藥方案：芬嗎通加中藥組（II組）：月經週期第4天開始腹補腎活血中藥增膜湯、水煎服，每日1劑，至排卵後10天。月經週期第8天開始行陰道B超監測卵泡發育，當主導卵泡直徑達到14mm時開始給予芬嗎通雌二醇片1mg/d,睡前陰道用藥。B超檢查患者主導卵泡達到18mm時給予HCG1萬IU，肌肉注射，肌注當天及HCG後第2天囑病人各同房1次，HCG後第3天行B超檢查確定排卵後應用芬嗎通雌二醇地屈孕酮片2mg/d,口服，共用14天測早孕試紙。如未妊娠停藥，如妊娠繼續黃體支持。芬嗎通組（I組）單純應用芬嗎通治療。研究證明，中西醫結合治療組的子宮內膜厚度、血流、活產率較單純西藥組治療後改善的更好。

中醫學認為，腎為先天之本，主生殖，女子生殖生理全過程主要是以“腎”為中心。若腎氣不足，腎精不能化生氣血，使沖任二脈無法充盛，也就不能為胚胎著床和發育提供物質基礎。同時腎氣虛弱無力推動血行，造成胞脈瘀阻，也會導致胞宮失養。因此女性不孕症的一個重要病理機制是“腎虛血瘀”。補腎活血成為現代臨床治療不孕症最常用的指導原則之一。增膜湯以補腎填精的中藥為主，兼以養血活血（鹿角膠、仙靈脾，菟絲子，覆盆子，紫河車（沖），熟地，酒女貞子，酒黃精，枸杞子，太子參，當歸，丹參，醋香附，燙水蛭）全方使精血充足，沖任有養，促進機體陰陽平衡，調節性腺功能，改善子宮內膜血液迴圈，增加局部血液灌流量，促進子宮內膜的發育，從而改善子宮內膜容受性，達到標本兼治的作用。

因每個人的體質不同，具體用藥方案請遵醫囑，切勿擅自用藥！

    總結：近幾年來，子宮內膜容受性的研究成為學術關注熱點。子宮內膜容受性與妊娠結局密切相關，彩色多普勒超聲檢測子宮內膜血流作為一種無創、即時的檢查方法可以被臨床使用。大量研究表明子宮內膜血流與妊娠結局相關。臨床上可以應用中西醫結合的方法改善子宮內膜容受性。我院研究證明，補腎活血中藥配合芬嗎通組對於子宮內膜厚度、血流、活產率等指標的改善作用較芬嗎通組更好。